E-Document Submission Step 1 of 4 25% ข้อตกลงในการใช้บริการ / Term and Condition กรุณายืนยันตัวตนด้วย ชื่อ-สกุล และเลขที่กรมธรรม์ของผู้เอาประกัน / Please provide the policy and name to verified the insured person เพื่อผลประโยชน์ของท่าน กรุณาเตรียมเอกสารสำคัญสำหรับการแจ้งเคลมในหัวข้อที่ท่านต้องการให้พร้อม / For your own benefit, please prepare all document required บริษัทฯ อาจขอเอกสารเพิ่มเติมจากที่ระบุไว้ ในกรณีที่เอกสารนั้นจำเป็นต่อการพิจารณาอนุมัติ / In certain circumstance, more document may be required to substantiate the claim บริษัทฯ จะดำเนินการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่บริษัทฯ ได้รับเอกสารหลักฐานที่ถูกต้องและครบถ้วน จากท่านเรียบร้อยแล้ว / Once all document required have been submit, the claim process would take up to 15 days ขอสงวนสิทธิ์การแจ้งเคลมผ่านระบบออนไลน์เฉพาะกรมธรรม์ประกันภัยการเดินทาง Allianz Travel เท่านั้น / Online Claim will accept only travel insurance provided by Allianz Travel 1. รายละเอียดการเคลม / CLAIM INFORMATIONหัวข้อที่ต้องการเรียกร้องสินไหม / Please indicate which benefits you are claiming(Required)ค่ารักษาพยาบาล / Medical Expenseสัมภาระล่าช้า / Baggage Delayเที่ยวบินล่าช้า / Flight Delayการพลาดการต่อเที่ยวบิน / Missed Connecting Flightการบอกเลิกการเดินทาง หรือ ลดจำนวนวันเดินทาง / Trip Cancellation or Trip Curtailmentการสูญหายของสัมภาระ หรือ ของส่วนตัว / Loss of Baggage or Personal Effectsค่าส่วนแรกของรถเช่า / Rental Vehicle Excessอื่นๆ / Others โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้ครบถ้วน / Please prepare the required document สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน / Traveling document or E-ticket or Boarding Pass ใบรับรองแพทย์ / Physician’s report describing significant symptoms ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล / Medical Receipt or Invoice โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้ครบถ้วน / Please prepare the required document สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน / Traveling document or E-ticket or Boarding Pass จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า / Letter from carrier detailing the reason โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้ครบถ้วน / Please prepare the required document สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน / Traveling document or E-ticket or Boarding Pass จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า / Letter from carrier detailing the reason โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้ครบถ้วน / Please prepare the required document สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน / Traveling document or E-ticket or Boarding Pass สัญญาการเช่า / Rental Agreement จดหมายแจ้งการเสียหาย / Damage report ใบเสร็จค่าเสียหายส่วนแรก / Invoicing or Receipts of excess amount โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้ครบถ้วน / Please prepare the required document สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน / Traveling document or E-ticket or Boarding Pass เอกสารยืนยันการจ่ายเงิน และการขอคืนเงิน / Confirmation of payment & Confirmation of refund จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุ หรือ / Letter from carrier detailing the reason ใบรับรองแพทย์ / Physician’s report describing significant symptoms โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้ครบถ้วน / Please prepare the required document สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน / Traveling document or E-ticket or Boarding Pass จดหมายระบุวันและเวลาที่รับสัมภาระจากขนส่ง / Report issued by Delivery Service stating date and time โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้ครบถ้วน / Please prepare the required document สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน / Traveling document or E-ticket or Boarding Pass หลักฐานแสดงความเป็นเจ้าของ / Proof of ownership for the item lost ใบแจ้งความ หรือจดหมายจากขนส่งสาธารณะ / Police report or Letter from carrier โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้ครบถ้วน / Please prepare the required document สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน / Traveling document or E-ticket or Boarding Pass เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง / Other related documents 2. รายละเอียดทั่วไป / GENERAL INFORMATIONเลขที่กรมธรรม์ / Policy Number(Required) ชื่อ-สกุล / First Name-Last Name(Required) หมายเลขโทรศัพท์ / Phone Number(Required) อีเมล / Email(Required) ตั๋วโดยสาร / E-Ticket(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. สำเนาหนังสือเดินทาง / Certified Copy Of Passport(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB. ประเทศที่เกิดเหตุ / Incident Country(Required)กรุณาเลือกประเทศที่เกิดเหตุAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islandsวันที่เกิดเหตุ / Incident Date(Required) DD slash MM slash YYYY 3. รายละเอียดการเรียกร้องสินไหม / CLAIM INFORMATIONชื่อสถานพยาบาล / Hospital Name(Required) อาการที่ทำให้ต้องพบแพทย์ / Chief Complaint(Required) รายการค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล / Medical Expenses List(Required)รายการรักษาพยาบาล / Medical Treatmentsยอดค่ารักษาพยาบาล / Total Medical Expenseหน่วยเงิน / Currency Add Removeใบรับรองแพทย์ / Physician's report describing significant symptoms(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล / Medical Receipt or Invoice(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. ท่านมีโรคประจำตัวหรือรับประทานยาเป็นประจำหรือไม่ (โปรดระบุ ถ้ามี) / Do you have any medical condition or take any medicine regularly? (Please specify if any) ท่านทำการรักษาหรือพบแพทย์เป็นประจำที่ใด (โปรดระบุ ถ้ามี) / Where do you get treatment or see your doctor regularly? (Please specify if any) ท่านเคยมีอาการเจ็บป่วยแบบเดียวกับที่ท่านเรียกร้องค่าสินไหมมาก่อนหรือไม่ / Have you ever have the symptoms the same as you request the claim? เคย ไม่เคย หากเคยมีอาการนี้ ท่านพบแพทย์และรับยาประจำที่สถานพยาบาลใด / If you ever have, where did you get the treatment and see the doctor? เที่ยวบินที่เกิดการล่าช้า / Initial flight/travel delay which delayed/canceled(Required) วันที่เดินทางถึงตามกำหนดการ / Scheduled date(Required) DD slash MM slash YYYY เวลาที่เดินทางถึงตามกำหนดการ / Scheduled time(Required) Hours : Minutes วันที่เดินทางถึงจริง / Actual arrival date(Required) DD slash MM slash YYYY เวลาที่เดินทางถึงจริง / Actual arrival time(Required) Hours : Minutes จำนวนชั่วโมงที่ล่าช้า / Number of delayed hours(Required)Please enter a number from 1 to 100.สาเหตุของการล่าช้า / Reason of Flight / Travel Delay(Required)กรุณาเลือกสาเหตุของการล่าช้าปัญหาทางเทคนิค / Aircraft Technical or Mechanical problemสภาพอากาศ / Bad weatherอื่นๆ / Otherโปรดระบุ / Please specify(Required) จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า / Letter from carrier detailing the reason(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. บอร์ดดิ้งพาสของเที่ยวบินที่เดินทางจริง / Boarding pass of actual flights(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. เที่ยวบินที่เกิดการล่าช้า /ยกเลิกและทำให้พลาดเที่ยวบินต่อ / Initial flight which delayed/canceled and lead to missing connecting flight(Required) วันที่ถึงสนามบินจริงที่ทำให้ท่านพลาดเที่ยวบิน / Actual arrival date of initial flight(Required) DD slash MM slash YYYY เวลาจริงที่ถึงสนามบินที่ทำให้ท่านพลาดเที่ยวบิน / Actual arrival time of initial flight(Required) Hours : Minutes หมายเลขเที่ยวบินทดแทน / Departure flight number of alternative onward flight(Required) วันที่ออกเดินทางจริงของเที่ยวบินทดแทน / Actual departure date of alternative onward flight(Required) DD slash MM slash YYYY เวลาออกเดินทางจริงของเที่ยวบินทดแทน / Actual departure time of alternative onward flight(Required) Hours : Minutes วันที่เดินทางถึงจุดหมาย / Actual arrival date at destination(Required) DD slash MM slash YYYY เวลาที่เดินทางถึงจุดหมาย / Actual arrival time at destination(Required) Hours : Minutes สาเหตุของการล่าช้า / Reason of delay flight (Missed connect flight)(Required)กรุณาเลือกสาเหตุของการล่าช้าปัญหาทางเทคนิค / Aircraft Technical or Mechanical problemสภาพอากาศ / Bad weatherอื่นๆ / Otherโปรดระบุ / Please specify (Missed connect flight)(Required) ค่าที่พักเพิ่มเติมที่ต้องค้างคืน (ถ้ามี) / Additional overnight hotel accommodation cost (If any) (Missed connect flight)จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า / Letter from carrier detailing the reason (Missed connect flight)(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB. ใบเสร็จค่าที่พักเพิ่มเติมที่ต้องค้างคืน (ถ้ามี) / Additional overnight hotel accommodation receipt (If any) (Missed connect flight) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB. วันที่ยกเลิก / Cancellation Date(Required) DD slash MM slash YYYY เหตุผลการยกเลิก / Reason of Cancellation(Required)กรุณาเลือกเหตุผลการยกเลิกการยกเลิกเที่ยวบินจากสายการบินเนื่องจากจลาจลพายุหรือไต้ฝุ่น / Cancellation of carrier due to riot, storm or tornadoการสูญเสียชีวิตของญาติ หรือคู่ค้าทางธุรกิจของผู้เอาประกัน / Death of closed family or business associateการเจ็บป่วยร้ายแรงของผู้เอาประกัน / Serious illness of Insured personการเจ็บป่วยร้ายแรงของญาติ หรือคู่ค้าทางธุรกิจของผู้เอาประกัน / Serious illness of closed family or business associateสาเหตุการยกเลิกอื่นๆ / Othersโปรดระบุ / Please specify(Required) รายการสิ่งของที่ต้องการเคลม / List of claimed item(Required)ชื่อรายการ / Name of itemจำนวนเงินที่จ่าย / Pre-Paid amountจำนวนเงินที่ได้คืน / Refund amountจำนวนเงินที่ไม่ได้คืน / Non-refund amountหน่วยเงิน / Currency Add Removeเอกสารยืนยันการจ่ายเงินและการขอคืนเงิน / Confirmation of payment & Confirmation of refund(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุ / Letter from carrier detailing the reason(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. ใบรับรองแพทย์ / Physician's report describing significant symptoms(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. ใบมรณบัตร / Death Certificate(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. วันที่เดินทางถึงจริง / Actual arrival Date (Baggage Delay)(Required) DD slash MM slash YYYY เวลาที่เดินทางถึงจริง / Actual arrival time (Baggage Delay)(Required) Hours : Minutes วันที่ได้รับสัมภาระ / Actual Receiving Date(Required) DD slash MM slash YYYY เวลาที่ได้รับสัมภาระ / Actual Receiving time(Required) Hours : Minutes จุดหมายปลายทางที่ต้องได้รับกระเป๋า / Arrival point that should receive the check in Baggage(Required) *ไม่คุ้มครองหากปลายทางเป็นประเทศไทย / not cover if arrival point is Thailandบอร์ดดิ้งพาสของเที่ยวบินที่เดินทางจริง / Boarding pass of actual flights (Baggage Delay)(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. จดหมายระบุวัน และเวลาที่รับสัมภาระจากขนส่ง / Report issued by Delivery Service stating date and time(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. ประเภทของเหตุที่เกิด / Incident type(Required)กรุณาเลือกประเภทของเหตุที่เกิดสัมภาระสูญหาย / Baggage lostเงินพกติดตัว หรือเอกสารสำคัญ สูญหาย / Money or Personal document lostรายการสิ่งของที่หาย / List of item lost(Required)ชื่อรายการ / Name of itemราคาที่ซื้อ / Purchasing Priceปีที่ซื้อ / Purchasing Yearหน่วยเงิน / Currency Add Removeรายละเอียดของเหตุการ / Incident details(Required)ใบแจ้งความ หรือจดหมายจากขนส่งสาธารณะ / Police report or Letter from carrier (Loss of Baggage)(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. หลักฐานแสดงความเป็นเจ้าของ / Proof of ownership for the item lost(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. สิ่งของที่หาย / List of item lost(Required) เงินพกติดตัว / Money เอกสารส่วนตัว / Personal Document อื่นๆ / Other โปรดระบุ / Please Specific(Required) รายละเอียดของเหตุการ / Incident details(Required)ใบแจ้งความ หรือจดหมายจากขนส่งสาธารณะ / Police report or Letter from carrier(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. ยอดสินไหมที่ต้องการเรียกร้อง / Claim Expense(Required) หน่วยเงิน / Currency(Required)กรุณาเลือกหน่วยเงินAEDAFNALLAMDANGAOAARSAUDAWGAZNBAMBBDBDTBGNBHDBIFBMDBNDBOBBRLBSDBTNBWPBYNBZDCADCDFCHFCLPCNYCOPCRCCUPCVECZKDJFDKKDOPDZDEGPERNETBEURFJDFKPGBPGELGGPGHSGIPGMDGNFGTQGYDHKDHNLHRKHTGHUFIDRILSIMPINRIQDIRRISKJEPJMDJODJPYKESKGSKHRKMFKPWKRWKWDKYDKZTLAKLBPLKRLRDLSLLYDMADMDLMGAMKDMMKMNTMOPMRUMURMVRMWKMXNMYRMZNNADNGNNIONOKNPRNZDOMRPENPGKPHPPKRPLNPYGQARRONRSDRUBRWFSARSBDSCRSDGSEKSGDSHPSLLSOSSRDSSPSTNSYPSZLTHBTJSTMTTNDTOPTRYTTDTWDTZSUAHUGXUSDUYUUZSVESVNDVUVWSTXAFXCDXDRXOFXPFYERZARZMWสัญญาการเช่า / Rental Agreement(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. จดหมายแจ้งการเสียหาย / Damage report(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. ใบเสร็จค่าเสียหายส่วนแรก / Invoicing or Receipts of excess amount(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. กรุณาระบุความคุ้มครอง ตามหน้าตารางที่ต้องการเรียกร้องสินไหม / Please indicate which benefits you are claiming(Required) กรุณาอธิบายเหตุการณ์ที่ต้องการเรียกร้องโดยละเอียด (เหตุการณ์ สถานที่เกิดเหตุ เวลา และอื่นๆ) / Please describe your incident in details (type of incident, location, time and etc.)(Required)กรุณาแนบเอกสารอื่นที่เกี่ยวข้อง / Please attach the related documents Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. กรุณาแนบเอกสารอื่นที่เกี่ยวข้อง / Please attach the related documents Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 10 MB. รายการค่าใช้จ่าย / Expenses List(Required)รายการค่าใช้จ่าย / Expenses listจำนวน / Amountหน่วยเงิน / Currency Add Remove 4. การจ่ายเงิน และการยืนยัน / Claim Payment Method and Declarationชื่อบัญชี / Account Name(Required) หมายเลขบัญชี / Account Number(Required) ชื่อธนาคาร / Name of Bank(Required)กรุณาเลือกชื่อธนาคารBangkok BankBank of AyudhyaKrung Thai BankKiatnakin BankKasikorn BankThe Siam Commercial BankGovernment Savings BankTMB Thanachart BankCitibankOtherชื่อธนาคาร / Name of Bank(Required) Swift Code(Required) ชื่อสาขา / Bank Branch Name(Required) สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร / Bank account information page(Required) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 5 MB. Consent(Required) ฉันยอมรับ / I agree*ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลที่ส่งมาทั้งหมดนี้ถูกต้อง และเป็นความจริง / I / We declare that all statements and particulars contained on this claim form are true and correct. *ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัทฯอาจมีการส่งต่อข้อมูลนี้ไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อดำเนินการเรื่องสินไหมทดแทน / I / We acknowledge that the underwriter or its agent may give to and obtain from other insurers and / or other authorities, personal information relating to this claim.PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
